Ankieta LSR

Szanowni Państwo, Zgodnie z umową dofinansowania, podpisaną przez beneficjenta z Instytucją Wdrażającą, beneficjent zobowiązany jest do przekazania Lokalnej Grupie Działania informacji niezbędnych do monitorowania wdrażania Lokalnej Strategii Rozwoju. W związku z powyższym prosimy o wypełnienie niniejszej ankiety.

Ankieta jest dostępna w formie elektronicznej lub jako załącznik w formie PDF do wydrukowania oraz przedłożenia w LGD.

Ankieta LSR DLA BENEFICJENTÓW

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

Imię i nazwisko/ nazwa Beneficjenta *

Adres *

Numer telefonu *

Imię i nazwisko osoby uprawnionej do kontaktu *

Numer EP *

numer identyfikacyjny Beneficjenta(nadany przez ARIMR)

E-mail *

Rodzaj wnioskodawcy *Osoba fizycznaOsoba prawnaJSTOrganizacja pozarządowaInny podmiot

Rodzaj wnioskodawcy ze względu na przynależność do grupy defaworyzowanejOsoba młoda (do 25 roku życia)Senior (osoba 60+)Osoba niepełnosprawnaOpiekun osoby niepełnosprawnej

Numer naboru w ramach którego został złożony wniosek *

Numer wniosku *

Tytył operacji/zadania *

Nr umowy o dofinansowanie *

realizowanej (60+) liczbę

Data rozpoczęcia realizacji operacji *

Data podpisania umowy *

Data zakończenia *

data złożenia wniosku o płatność

Wartość kosztów kwalifikowanych *

Kwota pomocy *

Data otrzymania płatności ostatecznej *

Opis realizowanej operacji *

Opisz krótko w kilku zdaniach co zostało zrobione w ramach operacji (co zostało zakupione, wskaż miejsce realizacji) oraz opisz napotkane problemy (jeśli wystąpiły)

Cel ogólny 1: Ochrona zasobów obszaru LSR. Podaj liczbę operacji zgodnie z poniższym wskaźnikiem.

Wybrana wartość: 0

Wskaźnik rezultatu: R.27 Realizacja celów środowiskowych lub klimatycznych poprzez inwestycje na obszarach wiejskich: liczba operacji przyczyniających się do realizacji na obszarach wiejskich celów w zakresie zrównoważenia środowiskowego oraz osiągnięcia celów w dziedzinie łagodzenia zmian klimatu i przystosowania do niej. Jednostka miary: Liczba operacji.

Cel ogólny 1: Poprawa jakości życia ludzi młodych i seniorów na obszarze LSR. Podaj liczbę osób zgodnie z poniższym wskaźnikiem.

Wybrana wartość: 0

Wskaźnik rezultatu: R.42 Promowanie włączenia społecznego: liczba osób objętych wspieranymi projektami włączenia społecznego. Jednostka miary: liczba osób.

Przedsięwzięcie: 1.1 Błękitna i zielona infrastruktura. Podaj liczbę sztuk zgodnie z poniższym wskaźnikiem.

Wybrana wartość: 0

Wskaźnik produktu: Liczba wspartych operacji z zakresu błękitnej i zielonej infrastruktury. Jednostka miary: sztuka.

Przedsięwzięcie: 1.2 Wykorzystanie lokalnych zasobów. Podaj liczbę sztuk zgodnie z poniższym wskaźnikiem.

Wybrana wartość: 0

Wskaźnik produktu: Liczba operacji wykorzystujących lokalne zasoby. Jednostka miary: sztuka.

Przedsięwzięcie: 2.1 Usługi dla ludzi młodych i seniorów. Podaj liczbę sztuk zgodnie z poniższym wskaźnikiem.

Wybrana wartość: 0

Wskaźnik produktu: Liczba operacji z zakresu rozwoju przedsiębiorczości. Jednostka miary: sztuka.

Przedsięwzięcie: 2.2 Włączenie społeczne. Podaj liczbę sztuk zgodnie z poniższym wskaźnikiem.

Wybrana wartość: 0

Wskaźnik produktu: Liczba operacji z zakresu włączenia społecznego. Jednostka miary: sztuka.

Rodzaj odbiorcy z grupy defaworyzowanej: Osoby młode (do 25 roku życia)

Wybrana wartość: 0

Podaj liczbę odbiorców z grupy defaworyzowanej, które otrzymały wsparcie w wyniku realizacji operacji/zadania grantowego.

Rodzaj odbiorcy z grupy defaworyzowanej: Seniorzy (60+)

Wybrana wartość: 0

Podaj liczbę odbiorców z grupy defaworyzowanej, które otrzymały wsparcie w wyniku realizacji operacji/zadania grantowego.

Rodzaj odbiorcy z grupy defaworyzowanej: Osoby niepełnosprawne

Wybrana wartość: 0

Podaj liczbę odbiorców z grupy defaworyzowanej, które otrzymały wsparcie w wyniku realizacji operacji/zadania grantowego.

Rodzaj odbiorcy z grupy defaworyzowanej: Opiekunowie osób niepełnosprawnych

Wybrana wartość: 0

Podaj liczbę odbiorców z grupy defaworyzowanej, które otrzymały wsparcie w wyniku realizacji operacji/zadania grantowego.

Zgoda RODO (do zaznaczenia) *

• Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w powyższym formularzu w celach monitorowania wdrażania Lokalnej Strategii Rozwoju przez Stowarzyszenie Ślężanie – Lokalna Grupa Działania oraz przez podmioty trzecie. *

Zgoda RODO (do zaznaczenia) *

• Zapoznałam/em się z polityką ochrony danych organizacji. *

Treść dostępna pod linkiem: https://www.slezanie.eu/rodo-klauzula-informacyjna/

Wyślij